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特困儿童情况调查表
日期:2013-03-01 点击: 作者:admin

姓名

 

年级

 

出生年月

 

民族

 

 

就读学校

 

性别

 

电话

 

家庭住址

 

 

 

联系人

 

联系电话

是否已经结对

 

 

家庭成员

年龄

职业

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特困原因及学生品德、学习成绩情况

 

就读学校意   

 

 

 

盖章)

    

乡镇妇联

调查情况

 

 

                             

 

                             名:

                                            

县妇联

 

 

盖章)

                                                  

联系人

 

联系地址

 

          

联系电话

 

 

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